Vorlage und Muster für Demenzabklärung zum Erstellen und Ausfüllen im Word- und PDF-Format
Um eine Demenzabklärung durchführen zu können, bitten wir Sie, den folgenden Fragebogen auszufüllen. Ihre Antworten helfen uns dabei, Ihre Symptome und mögliche Ursachen besser zu verstehen. Bitte beantworten Sie alle Fragen so genau wie möglich.
Persönliche Informationen:
Name: ___________________________________________________________
Geburtsdatum: __________________________________________________
Anschrift: _______________________________________________________
Telefonnummer: ________________________________________________
E-Mail-Adresse: ________________________________________________
1. Medizinische Vorgeschichte:
a) Haben Sie bereits eine Diagnose für eine Demenzerkrankung erhalten? Wenn ja, welche Art von Demenz wurde diagnostiziert?
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b) Welche anderen Erkrankungen oder gesundheitlichen Probleme haben Sie?
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c) Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, welche und zu welchem Zweck?
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d) Hatten Sie in der Vergangenheit einen Schlaganfall, eine Gehirnverletzung oder eine andere neurologische Erkrankung?
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2. Symptome:
a) Seit wann bestehen Ihre Gedächtnisprobleme?
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b) Welche Art von Gedächtnisproblemen haben Sie? (z.B. Vergessen von Namen, Ereignissen, Wörtern, etc.)
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c) Haben Sie Schwierigkeiten, sich zu orientieren oder den Weg zu finden?
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d) Leiden Sie unter Veränderungen im Denken, Urteilsvermögen oder bei der Problemlösung?
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e) Haben Sie kürzlich Veränderungen in Ihrem Verhalten oder Ihrer Persönlichkeit bemerkt?
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f) Treten bei Ihnen Stimmungsschwankungen oder emotionale Probleme auf?
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g) Leiden Sie unter Schlafstörungen oder anderen Schlafproblemen?
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3. Familienanamnese:
a) Gab es in Ihrer Familie Fälle von Demenz oder anderen neurologischen Erkrankungen?
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b) Haben nahe Verwandte eine ähnliche Symptomatik wie Sie?
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4. Aktuelle Lebensumstände:
a) Leben Sie alleine oder mit anderen Personen zusammen?
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b) Gibt es aktuell belastende Situationen in Ihrem Leben (z.B. Trennung, Verlust eines Angehörigen)?
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c) Haben Sie ausreichend soziale Kontakte und Unterstützung im Alltag?
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5. Alltagsaktivitäten:
a) Können Sie Ihre täglichen Aktivitäten wie Kochen, Einkaufen und Hausarbeit alleine erledigen?
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b) Fällt es Ihnen schwer, sich an Routinen oder Termine zu halten?
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c) Haben Sie Schwierigkeiten, sich an neue Aufgaben oder Informationen zu erinnern?
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Wir danken Ihnen für Ihre Mitarbeit bei der Demenzabklärung. Ihre Antworten werden vertraulich behandelt und dienen alleinig medizinischen Zwecken.
Öffnen Erstellen – Demenzabklärung | Vordruck: Muster – Vorlage
Frage 1: Wie kann ich feststellen, ob jemand an Demenz leidet?
Antwort 1: Eine Demenzabklärung besteht aus verschiedenen Tests und Untersuchungen, die von einem Facharzt durchgeführt werden. Dazu gehören unter anderem kognitive Tests, Blutuntersuchungen und bildgebende Verfahren.
Frage 2: Wie lange dauert eine Demenzabklärung?
Antwort 2: Die Dauer einer Demenzabklärung kann je nach individuellem Fall variieren. In der Regel dauert sie jedoch mehrere Wochen bis Monate, um genügend Daten zu sammeln und eine fundierte Diagnose stellen zu können.
Frage 3: Welche Symptome deuten auf Demenz hin?
Antwort 3: Zu den häufigsten Symptomen von Demenz gehören Gedächtnisverlust, Verwirrung, Probleme mit Sprache und Probleme beim Lösen von alltäglichen Aufgaben. Es ist wichtig, dass diese Symptome von einem Facharzt untersucht werden.
Frage 4: Welche Elemente sollten in eine Demenzabklärung einbezogen werden?
Antwort 4: Eine Demenzabklärung sollte die medizinische Vorgeschichte des Patienten, kognitive Tests, eine körperliche Untersuchung, Blutuntersuchungen, bildgebende Verfahren und gegebenenfalls eine Neuropsychologische Untersuchung umfassen.
Frage 5: Wie kann man Demenz vorbeugen?
Antwort 5: Es gibt keine Garantie für die Vorbeugung von Demenz, aber ein gesunder Lebensstil kann das Risiko reduzieren. Dazu gehören regelmäßige körperliche Aktivität, eine ausgewogene Ernährung, geistige Stimulation, soziale Aktivitäten und das Vermeiden von Rauchen und übermäßigem Alkoholkonsum.
Frage 6: Ab wann sollte man eine Demenzabklärung durchführen lassen?
Antwort 6: Wenn Sie oder Ihre Angehörigen Symptome haben, die auf Demenz hinweisen könnten, ist es ratsam, einen Facharzt aufzusuchen. Je früher eine Demenz diagnostiziert wird, desto eher können geeignete Maßnahmen ergriffen werden.
Frage 7: Wie kann man sich auf eine Demenzabklärung vorbereiten?
Antwort 7: Es kann hilfreich sein, vor dem Termin eine Liste der Symptome und Fragen zu erstellen. Außerdem sollten relevante medizinische Unterlagen wie Befunde oder Medikamentenlisten mitgebracht werden.
Frage 8: Welche Fachärzte führen Demenzabklärungen durch?
Antwort 8: Demenzabklärungen werden in der Regel von Neurologen, Psychiatern oder Geriatern durchgeführt, die auf Erkrankungen des Gehirns spezialisiert sind.
Frage 9: Gibt es Medikamente gegen Demenz?
Antwort 9: Es gibt Medikamente, die die Symptome von Demenz vorübergehend lindern oder den Krankheitsverlauf verlangsamen können. Diese Medikamente sollten jedoch nur unter ärztlicher Aufsicht eingenommen werden.
Frage 10: Ist Demenz heilbar?
Antwort 10: Leider gibt es bisher keine Heilung für Demenz. Die Behandlung zielt in der Regel darauf ab, die Lebensqualität zu verbessern und das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen.